Michael Wüstefeld - Fachanwalt für Medizinrecht

Plausibilitätsprüfung

Plausibilitätsprüfung

Die Plausibilitätsprüfung

Sie haben Post von Ihrer KV mit der Mitteilung bekommen, dass ein Plausibilitätsverfahren gegen sie eingeleitet worden sei und man bittet Sie unter Darlegung bestimmter Aspekte und Feststellungen

- um Vorlage von Patientendokumentationen

- Den Abschluss eines Vergleichs

- Um Erläuterungen, warum Sie das Zeitprofil überschritten haben

Was muss also ein Vertragsarzt bedenken, der ein entsprechendes Mitteilungsschreiben erhält, in dem er unter knapper Fristsetzung zur Stellungnahme oder zur Annahme eines Vergleichs aufgefordert wird?

Zum Hintergrund: Die Einleitung dieser Verfahren orientiert sich an den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen gem. § 106a Abs. 6 SGB V, die wiederum regional in Vereinbarungen zwischen der KV und den Landesverbänden der Krankenkassen umgesetzt wurde. Die KV stellt den abgerechneten Leistungen die Prüfzeiten aus Anhang 3 zum EBM gegenüber. Erstellt werden auf dieser Basis Tages- sowie Quartalsprofile, anhand derer Implausibilitäten der ärztlichen Abrechnung sichtbar werden. Auffällig ist, wer die Aufgreifkriterien für eine weitergehende Prüfung erfüllt. Diese liegen bei abgerechneten Leistungen mit Zeitbewertungen von insgesamt über 780 Stunden (46.800 Minuten) im Quartalsprofil (QP) und/oder über 12 Stunden (720 Minuten) im Tagesprofil (TP) an mindestens drei Tagen/Quartal. Sind Auffälligkeiten gegeben, wird üblicher Weise ein Verfahren eingeleitet und dem betroffenen Vertragsarzt unter Vorlage der Tages- und Quartalsprofile Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Ärzte, die bereits früher von Plausibilitätsprüfungen betroffen waren, schreibt die KV Berlin aktuell auch häufig mit einem Vergleichsangebot an.





Aktuell laufen wieder in verschiedenen KVen Plausibilitätsprüfungen in unterschiedlichen Fachgruppen. Z.B.:

- In Hessen laufen seit 2 Jahren die Verfahren gegen Orthopäden wegen der Akupunkturziffern und Überschreitung des Zeitprofils. Inzwischen sind einige Verfahren beim Sozialgericht Marburg anhängig.

- In Nordrhein trifft es derzeit die Urologen, die die Leistungslegende zur Beschneidung nicht vollständig erbracht haben sollen

- In Bayern trifft es einige Orthopäden, die gleichzeitig die spez. Schmerztherapie betreiben und zudem BTM-Rezepte bei Drogenabhängigen ausstellen

Was tun? Zunächst sollte man sich bewusst machen, dass der Plausibilitätsprüfung der Verdacht der Falschabrechnung zugrunde liegt. Man muss also Ihnen beweisen, dass sie etwas falsch gemacht haben könnten. Sie wiederum können diese gesetzliche Vermutung der Falschabrechnung durch konkreten Vortrag und Nachweise widerlegen. Empfehlung: Besprechen Sie den Sachverhalt bevor Sie der KV antworten mit den Rechtsanwalt Ihres Vertrauens. Denn das, was Sie einmal schriftlich gegenüber der KV geäußert haben, lässt sich nachträglich kaum noch verändern.

Die Brisanz dieses Prüfverfahrens erkennt man auch daran, dass in der Regel weitere Verfahren folgen können oder werden. Sollte sich ein Abrechnungsfehler herausstellen, wird der/die Honorarbescheide der betreffenden Quartale aufgehoben und sachlich-rechnerisch berichtigt. Danach kann es zu einem Disziplinarverfahren kommen, um den möglichen Verstoß unter berufsrechtlichen Aspekten zu werten. Sollten sie an mehr als 3 Tagen je Quartal 12 Stunden pro Tag abgerechnet haben, wird der KV-Vorstand die Sache auch noch an die Staatsanwaltschaft abgeben.

Ein solches Prüfverfahren erfordert eine umfassende Analyse Ihrer Abrechnung/Ihres Abrechnungsverhaltens und der Leistungslegende/n. Vor dem Hintergrund der möglichen potentiellen Verfahren muss man sich überlegen, wie und was man schriftlich vorträgt. Hier ist eine Gesamtabwägung aller Umstände und Verfahren notwendig und sinnvoll. Auch die Dokumentation muss genau geprüft werden und zwar einschließlich des Abgleichs zwischen der elektronischen Dokumentation und der Patientenakte.

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