Michael Wüstefeld - Fachanwalt für Medizinrecht

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Als Mitbegründer und langjähriger Vorsitzender des Kollegium Rgeressschutz e.V. verfügt Herr RA Wüstefeld über tiefe Kenntnise und Erfahrungen im Bereich der Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Aufgrund seiner Funktion als Vorstand des Kollegiums hat er seit 1995 bundesweit Vorträge zu den Themenbereichen der Arzneimittelprüfung, Heil-und Hilfsmittel - wie auch Sprechstundenbedarfsprüfungen referiert. Daraus ergab sich die Situation der bundesweiten Betreuung von Ärzten in diesen Prüfverfahren. Auch heute betreut Herr Wüstefeld Prüfverfahren in unterschielichen KV-Bereichen.

Arzneimittelprüfung in Form derRichtgrößenprüfung gemäß der §§ 12, 84,106 SGB V

Was wird geprüft?

Die im § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V genannte Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise des Arztes beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln einschließlich Sprechstundenbedarf auf der Basis des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen arztgruppenspezifisch vereinbarten Verordnungsvolumens pro Behandlungsfall (Richtgröße).

Wie wird geprüft?

Diese von Amts wegen durchzuführende Prüfung bezieht sich grundsätzlich auf die in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen. Grundlage sind die arztbezogenen Richtgrößenvergleiche, die mithilfe der von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelten Fallzahlen und den von den Krankenkassen übermittelten Verordnungsdaten von der Prüfungsstelle erstellt werden.

Bei Ärzten mit einer Überschreitung von mehr als 15 % gegenüber der Richtgröße wird von der Prüfungsstelle eine Vorabprüfung durchgeführt. Dabei werden alle Verordnungskosten, die im Zusammenhang mit einer gesetzlichen oder in der Prüfungsvereinbarung verankerten Praxisbesonderheit stehen und/oder auf bereits bekannte Praxisbesonderheiten zurückzuführen sind, vom Verordnungsvolumen abgezogen und ein erneuter Vergleich mit der Richtgröße vorgenommen. Soweit es sich um Indikationen handelt, die zwischen einer KV und den Krankenkassen auf Landeseben als Praxisbesonderheiten vereinbart wurden, empfiehlt es sich, auf dem betreffenden Behandlungsschein zu dokumentieren. Ergibt sich weiterhin eine Überschreitung von mehr als 15 %, wird für in der Regel 5 % der Ärzte einer Fachgruppe eine Richtgrößenprüfung durchgeführt.

Der Arzt kann und sollte auf schriftliche weise umfassend seine Praxisbesonderheiten vortragen, also die gründe dezidiert benennen, warum er trotz ordnungsgemäßer Verordnung seine Richtgröße überschritten hat. Das Überschreiten einer Richtgröße um mehr als 25% löst die gesetzliche Vermutung der Unwirtschaftlichkeit aus. Gesetzliche Vermutungen kann man aber durch konkreten Sachvortrag widerlegen. Der Arzt sollte daher auch zusätzlich einen Antrag auf mündliche Anhörung stellen und dem Beschwerdeausschuss seine Praxisstruktur, die Morbiditätsstruktur und seine Therpieschemata in den einzelnen Indikationsbereichen erläutern. Da im Rahmen von Bewertungen auch psychologische Elemente eine Rolle spielen, ist das persönliche Auftreten aus praktischer Erfahrung geeignet, die Entscheidung des Prüfgremiums zu beeinflussen.

Bei Überschreitungen von mehr als 25 % droht die Festsetzung eines Regresses. Mit dem Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes am 1. Januar 2011 wurde die Festsetzung eines Regresses für Ärzte, die erstmalig das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreiten für die ersten beiden Jahre einer Regressfestsetzung auf maximal 25.000 Euro begrenzt. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012 wird für Erstüberschreiter eine Beratung ausgesprochen. Erst danach ist die Festsetzung eines Regresses möglich. Ein Regress kann erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.

Berücksichtigung Rabattverträge

Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V haben keinen Einfluss auf den ausgewiesenen Bruttopreis eines Arzneimittels. Der den Krankenkassen zustehende Rabatt wird erst im Nettopreis wirksam. Maßgeblich für den Vergleich mit der Richtgröße ist jedoch das Bruttoverordnungsvolumen, welches bei den meisten Fertigarzneimitteln durch den Apothekenverkaufspreis (AVP) bestimmt wird. So kann es dazu kommen, dass der Arzt mit einem nicht rabattierten Produkt, welches zu einem niedrig(er)en AVP gehandelt wird, weniger auffällig wird und damit ggf. der Wirtschaftlichkeitsprüfung entgeht. Es bestehen daher derzeit keine Anreize für den Arzt, rabattierte Produkte mit hohem AVP zu verordnen.

Um diese maßgebliche Hürde bei der Verordnung rabattierter Arzneimittel zu beseitigen, haben manche KVen mit den Kassen oderbeinigen Kassen eine Vereinbarung abgeschlossen, in der die Prüfungsstelle verpflichtet wird, die von der Kasse gemeldeten Differenzbeträge zwischen dem AVP des verordneten Produktes und dem AVP des zum Verordnungszeitpunkt preislich günstigsten Generikums im Rahmen der Vorabprüfung als Praxisbesonderheit anzuerkennen und vom Verordnungsvolumen abzusetzen.


Im Bereich der Prüfverfahren hat der durch das Versorgungsstrukturgesetz zum 1.1.13 eingeführte Grundsatz „Beratung vor Regress“ in jeder KV zu einem ergeblichen Rückgang der Prüfverfahren geführt. Man geht von einem Rückgang von nahezu 80% der Arzneimittelrprüfverfahren im sinne der Richtgrößenprüfung aus. So wurden nach angaben der Prüfstelle für das Saarland im Jhahre 2014 nur 8 Verfahren durchgeführt.

Trotzdem gibt es tatsächlcihe und rechtliche Probleme mit diesem neuen Verfahrensgrundsatz. Einerseits hat das Bundessozialgericht im Oktober 2014 entschieden, dass die gesetzliche Neuregelung nicht für Altverfahren gelten würde, die vor 2013 in Gang gesetzt wurden. Anderseits hat sich das Problem auf die „Beratungsebene“ verschoben.

Jeder Arzt sollte prüfen, ob die schriftliche, individuelle Beratung aus seiner Sicht inhaltlich zutreffend ist. Teilt er die Auffassung der Prüfstelle aus medizinischer, pharmakologischer Sicht nicht, sollte Widerspruch eingelegt werden, notfalls auch im weiteren Verlauf das Sozialgericht angerufen werden. Bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung kann daher die Beratung nicht die Jahresfrist der Verordnungsänderung ausgelöst werden.

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