Im Rahmen des Termins – Servicegesetzes (TSVG) hat der Gesetzgeber erneut neue Regelungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu Gunsten der Ärzteschaft eingeführt. Das Ziel des Gesetzgebers ist das weitere Zurückdrängen und die Vereinfachung der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Im Rahmen des 106b Abs. 2a SGB V hat der Gesetzgeber die Schadensberechnung zur Berechnung der Höhe des Regresses neugestaltet, was insbesondere den Arzneimittelregress betrifft. Bisher musste der Arzt, der unwirtschaftlich vorordnet hatte, die Gesamtkosten des unwirtschaftlichen Produktes erstatten. Nunmehr hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die Prüfstelle nur einen Differenzschaden festsetzen kann. Das bedeutet, dass die Prüfstelle die Differenz zwischen dem Preis des tatsächlich verordneten Präparates und das als wirtschaftlich geltenden Präparates feststellen und berechnen muss. So plausibel und nachvollziehbar sich dieser Berechnungsschritt darstellt, so problematischer dürfte dies in der täglichen Praxis tatsächlich sein.

Objektiv betrachtet bestehen für eine große Anzahl von Präparaten Rabattverträge zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Herstellern an. In der Regel wird in derartigen Verträgen zwischen den Vertragspartnern vereinbart, dass über die Rabattierungshöhe und damit über den tatsächlichen Preis des Präparates Stillschweigen zu bewahren ist. Verstößt ein Partner gegen diese vertragliche Verpflichtung, so macht er sich schadensersatzpflichtig.

Es stellt sich daher die tatsächliche Frage, wie die Prüfstelle den tatsächlichen Preis eines rabattierten Präparates in Erfahrung bringen will, um einen möglichen Schaden zu berechnen. Gleiches gilt für das Ausschreiben von Arzneimitteln durch Krankenkassen, wie es seit einiger Zeit im Kontrastmittelbereich stattfindet. Die Ausschreibungsgewinner der einzelnen Lose für MRT, CT etc. sind zwar bekannt, nicht jedoch der tatsächliche Preis des Produktes. Der Arzt kann also überhaupt nicht eigenständig beurteilen, ob er wirtschaftlich verordnet oder nicht. Die bloße Behauptung einer Krankenkasse, dass der Ausschreibungsgewinner das preisgünstigste Produkt sei, ist nach diesseitiger Auffassung nicht ausreichend.

Hinweis:

Sollten Sie in ein Regressverfahren kommen beziehungsweise sich derzeit in einem Regressverfahren befinden, so rügen Sie die Berechnung der Schadenshöhe und verlangen von der Prüfstelle den Nachweis, dass die ihnen mitgeteilte Überschreitungssumme gemäß der Neuregelung neu berechnet werden muss. Es bleibt abzuwarten, wie die Prüfstellen mit dieser neuen Regelung umgehen werden.S

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